Procedura udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom

Dokumentacja medyczna

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną (zgodnie z art. 26.1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008r. (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 z  późn. zm.) pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. (wniosek do pobrania).

Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Dokumentacja medyczna udostępniania jest w formie wyciągów, odpisów lub kopii, a także do wglądu w siedzibie Centrum Dokumentacja medyczna udostępniana jest również:

Podmiotom zewnętrznym:

1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
2. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
3. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
4. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
5. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
6. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
7. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
8. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Podmiotom wewnętrznym:

1. dyrekcji centrum,
2. personelowi medycznemu,
3. audytorom wewnętrznym,
4. sekcji dokumentacji chorych i statystyki medycznej, sekcji organizacji świadczeń zdrowotnych

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej.

Zasady ogólne:

1. udostępnianie dokumentacji na zewnątrz Centrum następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych,
2. udostępnianie dokumentacji następuje po sprawdzeniu zgodności danych osobowych zawartych w wydawanej dokumentacji z dokumentem tożsamości tj. dowodem osobistym lub innym dokumentem urzędowym ze zdjęciem.
3. dokumentacja medyczna wewnętrzna jest udostępniania na wniosek pacjenta, którego dotyczy lub jego przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej przez pacjenta na miejscu w Centrum – w Dziale Organizacji i Nadzoru.

Zasady udostępniania archiwalnej dokumentacji medycznej wewnątrz zakładu:

1. Podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej wewnątrz Centrum jest wypełniona karta wypożyczeń,
2. Korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność,
3. Zwrot wypożyczonej dokumentacji potwierdza się na karcie wypożyczeń, sprawdzeniu podlega również stan zwróconej dokumentacji,
4. Karty wypożyczeń dokumentacji przechowuje się w kolejności numerów zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz:

Dokumentację udostępnia się na zewnątrz w formie wyciągów, odpisów lub kopii, chyba, że uprawniony organ żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji,

Podstawą udostępniania dokumentacji jest:

1. zakładom ubezpieczeniowym, złożenie oświadczenia o posiadaniu zgody pacjenta na udostępnianie dokumentacji,
2. innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów, pisemne żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej,
   1. pacjentom, osobiste zgłoszenie się pacjenta lub przedstawienie upoważnienia w jego imieniu. Każdy przypadek udostępniania dokumentacji instytucji lub innej osobie niż pacjent należy ewidencjonować.
   2. w przypadku, gdy udostępniany lub wydawany jest oryginał dokumentacji pacjentowi wypełniania jest karta wydania oryginału za potwierdzeniem oraz oświadczenie o zwrocie oryginału po wykorzystaniu, w zakładzie pozostaje kopia dokumentacji,
   3. zwrot wypożyczonej, oryginalnej dokumentacji potwierdza się na karcie wydania, sprawdzeniu podlega stan zwróconej dokumentacji za potwierdzeniem,
   4. Karty wydania oryginałów dokumentacji przechowuje się w kolejności numerów zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji za potwierdzeniem,
   5. Koszty udostępnienia dokumentacji, ponoszą podmioty według cennika Białostockiego Centrum Onkologii.

Zasady udostępniania zdjęć rtg:

1. Zdjęcia rtg wydawane są na wniosek pacjentom na podstawie decyzji lekarza prowadzącego w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej za opłatą wg cennika Białostockiego Centrum. Odbiór zdjęć jest potwierdzany w książce, z podaniem rodzaju i ilości wydanych zdjęć rtg.
2. Udostępnianie wyników w wersji elektronicznej (np. płyta CD z badaniem tomografii komputerowej). Odbiór jest potwierdzany w książce.
3. Zdjęcia mammograficzne wydawane są pacjentom nieodpłatnie za potwierdzeniem odbioru.

Odpłatność za udostępnienie dokumentacji medycznej:

1. Za sporządzenie wyciągów, odpisów lub kserokopii, dokumentacji medycznej Centrum pobiera opłatę wg cennika Białostockiego Centrum Onkologii.
2. Prawo do wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się w Centrum w Dziale Organizacji i Nadzoru i jest całkowicie nieodpłatne. Każdy pacjent może zapoznać się (osobiście lub przez upoważnioną osobę) z dokumentacją w godzinach pracy Centrum.

Maksymalna wysokość opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej (zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008r. (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417, z  późn. zm.)

1. jedna strona wyciągu lub odpisu – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń społecznych (w I kwartale 2011r. maksymalna opłata – 6,88 zł);
2. jedna strona kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1 (w I kwartale 2011r. maksymalna opłata – 0,69 zł);
3. sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia , o którym mowa w pkt 1 (w I kwartale 2011r. maksymalna opłata – 6,88 zł).

Podstawa prawna:

1. Ustawa z dnia 10maja 2018r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000 z późn. zm.)
2. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008r. (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417,  z późn. zm.)
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( tj. Dz. U. z 2010r. nr 252,  poz. 1697 z późn. zm.).